““奥巴马医改”涉险过关”

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6月28日，这一天将刊登在美国宪政教科书上，为美国历史增添浓厚的一笔吧。 围绕“奥巴马关怀”( obamacare )的“强制医疗保险”条款是否违背美国租借中立国的自由，美国最高法院的“护宪九元老”展开了激烈的交锋，最终以5比4的微弱特征支持“强制医疗保险”条款。

在28日的最高法院判决中，保守派首席法官约翰·； 罗伯茨阵营站在自由派阵营一边，最终不让“奥巴马关怀”违背宪法的命运。 其中，罗伯茨将“强制医疗保险”条款视为“税收”，提出税收是联邦政府的合法权力，据此防止“强制医疗保险”条款违宪。

但是，9位最高法院法官否决了奥巴马医改中的“扩大医疗援助”( medicaid expansion )条款，认为州政府可以有选择地执行该条款。 这就意味着，在佛罗里达州、德克萨斯州等较大的州，如果选择不执行该条款，则依然有百万美国人无法享受医疗保险。

参加这次诉讼的双方有原告立场的美国26个州和被告立场的美国联邦政府。 此次判决的核心是围绕备受争议的“强制医疗保险”条款是否违宪一事。 除此之外，还包括“保险公司是否可以拒绝投保人参保”、“保险公司是否可以以投保人的既往经历为理由领取高额保险费”等带有“歧视性”色彩的附加条款。

必须特别指出的是，影响全美的重要诉讼引起了经合组织( oecd )的关注。 拥有34个成员国的经合组织认为该法案有助于美国削减医疗费用，但前提是该法案得到最高法院的支持，同时在年内得到比较有效的执行。 如果执行得更有效，“奥巴马护理”可以减少1.3%的美国人年医疗费用。

考虑到奥巴马医改的核心副本并不违宪，医改条款将按计划顺利推进，特别是强制医保的条款将顺利执行。 这意味着，从3200年开始，在现有基础上，医疗保险覆盖了剩下的约3200万美国人，95%的美国人得到了医疗保障，几乎实现了全民医疗保险。 此外，医疗改革方案规定，如果美国公民选择不参加医疗保险，将处以罚款。

对个人来说，全民参加医疗保险会降低个人的医疗保险费用。 因为在维持现有服务规模的情况下，越来越多的人通过付费参加医疗保险的方法来平均整个美国的医疗保险费用。 目前，未参加医疗保险的人只能通过使用急诊室的资源来获得医疗服务。 通过强制医疗保险的实现，可以将这笔急救费用转嫁给保险企业。 这是无形的，因为它会降低人们个人支付的医疗保险费用。

不仅是个人医疗保险费的削减，“奥巴马关怀”也制约着保险公司。 也就是说，年后，保险公司不仅不能拒绝投保人购买保险，也不能以投保人的既往史为由收取高额保险费。

但是，最高法院支持奥巴马的医疗改革，但仍有两大问题。 首先，雇主支付给员工的保险费范畴没有写入医疗改革条文，其次，根据强制医疗保险条款的要求，很多州没有建立保险交易所( insurance exchange )

美国是目前发达国家中唯一没有建立全民医疗保险的国家，有3200万美国人没有医疗保险服务。 2008年，当时作为总统候选人的奥巴马发表了竞选公约，要求总统选举后启动医疗保险覆盖所有美国人的政府项目。 我们还希望在全国范围内建立电子医疗新闻交流系统，方便患者就诊。

2009年，奥巴马开始履行竞选总统的承诺，向国会提交了医疗改革计划草案。 同年，奥巴马在《纽约时报》上投稿“为什么需要进行医疗改革”，其中谈到了医疗改革方案的四个目标。 年3月底，奥巴马主导的《低价医疗法案》( affordable care act )在国会通过，随后由奥巴马签署成为法律。 但是，法案在通过的过程中差点“胎死腹中”。 但是，两年多来，围绕医改法案的纠纷一直没有停止，医改仍是美国政治生活中的“烫手山芋”。