“制度黑洞危及大病医保”

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大病医保制度上市一年来，当初热衷的商业保险企业相继报告赤字，甚至出现了“几乎所有领域都是赤字”的说法。

年上半年新增大病保险业务中国人寿(行情、问诊)半年报显示，截至6月底，保费收入5.2亿元，运营支出5.95亿元，其中赔偿支出1.42亿元，业务及管理费0.44亿元，保险责任准备金4.09亿元，合计损失7500万元。

不仅处于垄断地位的公立医疗系统管理费乏力，商业保险企业的经营能力也令人担忧——作为大病医疗保险制度蓝本的江苏省太仓市，前两年的实践表明，4.5%的经营费率是事实上的价格临界点，但上述数据显示，

另外，商保企业为了中标，往往随意压低保险费，且不现实地提高清算比率，加剧了整个领域的雪上加霜。

大病医疗保险制度开始之时，业界期望借此推进医疗保险第三方运营的过程，提高统一水平。 但一年过去了，这个制度远离了初衷。

政策空之间的紧急情况

截至年3月底，保监会批准了34家保险企业开展大病保险业务的资格申请，大部分业务由几家大型上市保险企业运营。

但是，大病医疗保险不是“肥肉”。 首先是政策遗留下来的空之间不太大。 高福利性的基本医疗保险对商业补充医疗保险有挤出效应。

广东省东莞市社会保障局副局长张亚林表示，在当地设计大病医疗保险制度时进行了估算，发现住院实际自负费用是当地农民年纯收入( 2.9万元)的两倍以上，仅占千分之一.2。 如果估算城镇居民的年收入，人口基数更小，“几乎没有商业医疗保险空之间”。

其次，地方政府在购买商保企业服务时，条件过于苛刻。 人保健康总裁李玉泉表示，在招标中要求保险企业支付较大金额的保证金，并支付违约保证金。 中标后减15%至20%，合同履行后回来，增加了保险企业的负担。

另一方面，也有地方尚未建立风险调整机制，只进行余额返还的个别调整，从而实现风险共有。 李玉泉认为，大病医疗保险本身就是保本微利，如果在商保企业提供服务的情况下发生损失，政府应该予以弥补。 他建议设立统筹基金，今年利润太多，拿出一部分，确保可持续性。

最重要的是，商保企业在理赔时只能对不合理的医药费用提出异议，但要监督上游的诊疗环节并不容易。 记者了解到，太仓人社局尚未向商保企业开放基本医疗保险数据系统，无法完全发挥后者的管理费功能。 由于太仓大病医疗保险运营状况良好，部分人口结构中外来年轻劳动者较多，他们缴纳常规缴费也很少就医，有利于医疗保险基金的积累。

一一线城市的区卫生局局长表示，当地连中药泡脚都在报销，医疗保险基金的压力不言而喻。 该区请商保企业制定住院标准、检验标准等一系列制度，但面对过度医疗，商保企业无权行政管理，未能消除医院追求利润的动机。

参与大病医疗保险制度设计的原国务院医疗改革负责人表示，没有深化公立医院改革，保险和医疗费的竞争最终会毁了医疗保险。 大病医疗保险也是一样。

操作能力令人担心

大病医疗保险的所有领域都是赤字，商业保险企业自身也应该进行研究。

业内人士表示，机构间的恶性竞争有压低筹资水平的趋势。 “目前，一般人均20元-30元，低于前六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》公布时推算的40元。 ”

另一方面，商业保险企业为了投标，并没有现实地提高清算水平。 根据上述六部委的指导意见，为了防止城乡居民发生家庭灾难性医疗支出，大病保险的实际补偿比例不低于50%。 另一方面，外经贸大学保险学院院长王稳定表示，有的地方未经精密测算，将补偿率提高到70%、90%，有的地方为100%的补偿，山东最高支付40万，风险急剧增大。

实际上，由于太仓市年轻化人口结构等先天条件的良好，当地人社局也将综合销售率设定为56.3%。

太仓人社局医疗保险结算中心主任钱瑛琦表示，这是根据开展大病医疗保险前，当地私人医生自负总费用的历史数据，结合医疗费自然增长推算出来的。

在太仓大病医疗保险运营的招投标过程中，一家保险企业试图赔本提高理赔比例，率先占领市场，但未能中标。 钱瑛琦说:“我们重视的是可持续快速的发展。

另外，本文认为被认为有前景的商业保险企业的经营水平实际上不足以承担医疗保险第三方经营的重任。

前面提到的管理价格高是个问题，这也在一定程度上反映了管理水平的差异。 上海区级医疗保险结算中心的人私下向记者表示，总体上，目前商业保险经营管理的专业程度比医疗保险部门差得多。

以合并前的上海市外来务工人员综合保险住院理赔为例，该单业务由国内最大的3家保险企业中国平安(行情、问诊)、中国人寿和太平洋)、行情、问诊)共同承保，寡头垄断。 参保规模在300万人以上，住院率虽低，但理赔速度惊人缓慢，均为人工事后报销，出院后最早也要在申报3个月后理赔。

年取消了该综合保险，根据住院医疗、工伤保险、老年人补助等分别纳入上海当地相关制度，其中基本医疗保险部分很快实现了实时结算。

资金难以继续

根据六部委的指导意见，大病医疗保险的资金筹措来自基本医疗保险的结余，但在很多地方落实不充分。 根据对外经济贸易大学提供的资料，只有青海、吉林等少数省份人均筹资金额达到50元以上，其他许多省份没有达到40元的合格线。 “东部有一个大省。 全省以17.5元筹集资金。 今后怎么进行？ ”参与上述大病医疗保险制度设计的原国务院医疗改革负责人说。

业内人士表示，确实有些地区余额有限，但地方政府数据精算不足，编制的方案过于保守。

财政每年增加城市居民的医疗保险和对新农合的补贴，但医疗费也以每年15%的速度增加。 基本医疗保险基金当年余额率近年来有意下降，只依赖累计余额不是长远的计划。

城镇职工基本医疗保险似乎隐藏在足够的数字后面。 随着“扩面”事业的基本完成，基金的增额部分越来越少，支出不断增加。 一方面随着医疗费“水涨船高”，另一方面城镇职工基本医疗保险一直是“单一基数缴费”，也就是在职人员缴纳，退休人员不缴纳。

据一项统计，退休人员的平均医疗保险基金消费是在职人员的3倍。 许多实际技能和理论界人士担心，在老龄化比较严重、青壮年人口大量流失的地区，城镇职工基本医疗保险基金难以承受。

人事部政策研究专家表示，这样的估算表明，将退休人员的筹资标准提高到在职人员的3倍显然不现实，少则作用有限。 因为这个“单一基数缴费”的现状暂时不会改变。

中国社会科学院世界社会保障中心主任郑秉文指出，社会保险法规定医疗保险统一为省级，据此全国共有31种大病医疗保险制度，从起源上看，大病医疗保险的前景不容乐观。 他建议尽早总结试验中出现的问题，修改偏差统一制度，消除未来隐形的“定时炸弹”。